В ______________________________
(наименование органа по труду
и СЗН или МФЦ)
________________________________
________________________________
Заявление о назначении ЕДВ
Я,
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество полностью)
дата рождения ___.____.____ г.,
паспорт гражданина Российской Федерации: серия ____________ N _____________
дата выдачи: ___.____.____ г. кем выдан: __________________________________
__________________________________________________________________________,
Страховой номер индивидуального лицевого счета
┌═┬═┬═‰ ┌═┬═┬═‰ ┌═┬═┬═‰ ┌═┬═‰
│ │ │ │-│ │ │ │-│ │ │ │-│ │ │
└═┴═┴═… └═┴═┴═… └═┴═┴═… └═┴═…,
адрес регистрации по месту жительства: ____________________________________
___________________________________________________________________________
адрес регистрации по месту пребывания (если есть): ________________________
___________________________________________________________________________
адрес проживания (если отличается от адреса регистрации): _________________
___________________________________________________________________________
контактный телефон __________, e-mail: _______________________ (если есть).
Прошу назначить мне ежемесячную денежную выплату, устанавливаемую
супруге (супругу), не вступившей (не вступившему) в повторный брак, а также
родителям ветерана боевых действий из числа военнослужащих и лиц, указанных
в подпунктах 1 - 4 пункта 1 статьи 3 Федерального закона "О ветеранах",
погибшего при исполнении обязанностей военной службы, (далее - ЕДВ).