ФОРМА
Отчетная форма модели конечных результатов
________________________________ за _________________________
(наименование учреждения) (период)
N п/п | Целевые показатели эффективности и результативности деятельности руководителя учреждения | Факт предыдущего периода | План на год <*> | План на отчетный период | Факт выполнения | Нормативная оценка в баллах | Фактическая оценка в баллах |
1. Основная деятельность учреждения | |||||||
1. | Больничная летальность, не превышающая установленные среднестатистические показатели за предыдущий год" | 1,6 | 1,6 | ||||
1. | |||||||
2. | |||||||
3. | |||||||
4. | |||||||
и т.д. | |||||||
Итого: | х | х | х | х | |||
2. Финансово-экономическая деятельность, исполнительская дисциплина учреждения | |||||||
1. | |||||||
2. | |||||||
и т.д. | |||||||
Итого: | х | х | х | х | |||
3. Деятельность учреждения, направленная на работу с кадрами | |||||||
1. | |||||||
2. | |||||||
3. | |||||||
4. | |||||||
и т.д. | |||||||
итого | х | х | х | х | |||
Всего раздел 1 + раздел 2 + раздел 3 | х | х | х | х | |||
Оценка деятельности в % | |||||||
Дополнительные проценты по приложению N 2 | |||||||
1. | |||||||
2. | |||||||
3. | |||||||
4. | |||||||
Итого по приложению 2 | х | х | х | х | х | ||
Общий размер премирования | х | х | х | х | х |
________________
<*> Плановые значения приводятся в соответствии с условиями целевых показателей, например: "Больничная летальность, не превышающая установленные среднестатистические показатели за предыдущий год".
Руководитель учреждения ___________________ _____________________
(подпись, печать) (расшифровка подписи)
Заместитель руководителя по
экономическим вопросам ___________________ _____________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Главный бухгалтер ___________________ _____________________
(подпись) (расшифровка подписи)
м.п.
Заместитель министра
Н.П.ГАВРИЛЕНКО