Форма
___________________________________________________________________________
(наименование органа соцзащиты)
РЕШЕНИЕ N ______ от ___. ___. 20__ г.
о назначении и выплате ежемесячной денежной выплаты
постановление Губернатора Ставропольского края
от 17.08.2012 N 571 "О мерах по реализации Указа
Президента Российской Федерации от 07.05.2012 N 606
"О мерах по реализации демографической политики
Российской Федерации"
Заявка на ежемесячную денежную выплату
N ________ от ____. ____. 20__
(дата обращения ___. ___. 20__)
НАЗНАЧИТЬ
Заявитель: ________________________________________________________________
Адрес регистрации заявителя: ______________________________________________
Способ выплаты: ___________________________________________________________
Кол-во членов семьи: __________________
Среднедушевой доход семьи: ____________ период: с __________ по _________
Прожиточный минимум: __________________
фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, свидетельство о рождении (серия, номер, дата выдачи) | Начало выплаты | Окончание выплаты | Сумма за месяц |
__. __. 20__ | __. __. 20__ | 0,00 | |
Доплата за предыдущий период | |||
__. __. 20__ | __. __. 20__ | 0,00 | |
всего 00,00 |
Расчет произвел _________________ расшифровка подписи
Печать Расчет проверил _________________ расшифровка подписи
Руководитель _________________ расшифровка подписи