(в редакции Постановлений Правительства Пензенской области от 18.09.2017 N 451-пП, от 03.05.2018 N 238-пП)
В Правительство Пензенской области
__________________________________
__________________________________
(Ф.И.О., должность заявителя)
ЗАЯВКА на предоставление гранта в форме субсидии из бюджета Пензенской области социально ориентированной некоммерческой организации, не являющейся казенным учреждением, на поддержку проекта социальной инициативы
___________________________________________________________
(социально ориентированная некоммерческая организация)
просит принять документы для получения гранта в форме субсидии из бюджета Пензенской области на реализацию проекта социальной инициативы ___________________________________________________________ (наименование проекта социальной инициативы)
Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) | ||
Индивидуальный номер налогоплательщика (ИНН) | ||
Код причины постановки на учет (КПП) | ||
Номер расчетного счета | ||
Наименование банка | ||
Банковский идентификационный код (БИК) | ||
Номер корреспондентского счета | ||
Адрес (место нахождения) постоянно действующего органа организации | ||
Почтовый адрес | ||
Сайт в сети "Интернет" (при наличии) | ||
Адрес электронной почты (при наличии) | ||
Наименование должности руководителя | ||
Фамилия, имя, отчество руководителя | ||
Телефон | ||
Фамилия, имя, отчество главного бухгалтера | ||
Фамилия, имя, отчество руководителя проекта | ||
Средняя численность работников организации | ||
Средняя численность добровольцев (волонтеров) организации | ||
Численность учредителей (участников, членов) | ||
Общая сумма денежных средств, полученных организацией в предыдущем году, тыс. рублей (при наличии) | ||
в том числе: | ||
денежные средства и иное имущество от иностранных некоммерческих неправительственных организаций, их отделений, филиалов, представительств, некоммерческих организаций, выполняющих функции иностранного агента, некоммерческих организаций, учредителем которых выступает иностранная некоммерческая неправительственная организация, ее отделение, филиал или представительство | ||
пожертвования российских организаций, тыс. рублей | ||
пожертвования физических лиц, тыс. рублей | ||
средства, предоставленные из федерального бюджета, тыс. рублей | ||
средства, предоставленные из бюджетов субъектов Российской Федерации, местных бюджетов, тыс. рублей | ||
доход от целевого капитала, тыс. рублей | ||
иные поступления, тыс. руб. | ||
Достоверность информации (в том числе документов), представленной в составе заявки на участие в конкурсном отборе, подтверждаю.
С условиями конкурсного отбора проектов социальных инициатив социально ориентированных некоммерческих организаций ознакомлен и согласен.
На публикацию сведений о проекте на портале Правительства Пензенской
области в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" согласен/не
согласен.
(нужное подчеркнуть)
Приложение: комплект документов на ____ л. <*>
Заявитель _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(подпись, Ф.И.О., должность руководителя социально ориентированной
некоммерческой организации)
"__" _________________ 20___ года