(в ред. Постановлений Правительства Пензенской области от 05.09.2013 N 659-пП, от 25.09.2013 N 716-пП)
(оформляется на бланке организации-заявителя)
"____" ___________ 20___ г.
ЗАЯВЛЕНИЕ на получение гранта субъектом малого предпринимательства, созданным образовательной организацией высшего образования
1. Ознакомившись с условиями получения гранта из бюджета Пензенской области на реализацию инновационного проекта во взаимодействии с производственным предприятием,
__________________________________________________________________________
(полное наименование заявителя, с указанием организационно-правовой формы,
адреса регистрации, почтового и электронного адреса, номера
контактного телефона)
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
в лице ___________________________________________________________________
(наименование должности, ФИО руководителя или уполномоченного лица)
направляет документы для рассмотрения вопроса о предоставлении гранта.
2. Предлагаем реализацию инновационного проекта
"_______________________________________________________________________",
(указать наименование проекта)
выполняемого совместно с
__________________________________________________________________________
(полное наименование производственного предприятия, с указанием
организационно-правовой формы, адреса регистрации, почтового и
электронного адреса, номера контактного телефона)
__________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________,
на условиях, изложенных в бизнес-плане инновационного проекта и приложениях к нему, являющихся неотъемлемыми частями заявки на получение гранта. Сумма запрашиваемого гранта ________ тыс. руб.
3. Согласны с тем, что в случае, если нами не были учтены какие-либо расходы на реализацию инновационного проекта, указанного в пункте 2 настоящего заявления, в соответствии с нашими предложениями, они будут покрыты в полном объеме за счет привлечения дополнительных собственных средств.
4. Гарантируем, что вся информация, содержащаяся в представленных документах или их копиях, является подлинной, и не возражаем против доступа к ней всех заинтересованных лиц.
5. В случае принятия положительного решения о предоставлении гранта из бюджета Пензенской области на реализацию проекта, указанного в пункте 2 настоящего заявления, берем на себя обязательство подписать соглашение с Правительством Пензенской области в соответствии с требованиями, установленными действующим законодательством.
6. Сообщаем, что для оперативного уведомления нас по вопросам
организационного характера и взаимодействия с Правительством Пензенской
области и уполномоченными им лицами нами уполномочен _____________________
__________________________________________________________________________
(указать Ф.И.О. полностью, должность и контактную информацию
уполномоченного лица, включая телефон (рабочий, мобильный), факс, адрес)
7. Реквизиты заявителя, дополнительная информация:
ИНН _____________________,
ОГРН ____________________,
КПП _____________________,
Наименование обслуживающего банка _____________________________,
Расчетный счет ___________________________,
Корреспондентский счет ___________________,
Серия, номер и дата выдачи свидетельства о внесении записи в ЕГРЮЛ,
название организации, выдавшей документ __________________________________
_________________________________________________________________________,
Серия, номер и дата выдачи охранных документов (решения о выдаче
охранных документов), кем выданы _________________________________________
_________________________________________________________________________,
Реквизиты документа, подтверждающего право использования результата
интеллектуальной деятельности, подлежащего практическому применению
(внедрению) в соответствии с инновационным проектом ______________________
_________________________________________________________________________,
Основные виды деятельности _______________________________________________
__________________________________________________________________________
Наименование вида экономической деятельности, предусмотренного
инновационным проектом ___________________________________________________
_________________________________________________________________________.
Руководитель
организации ___________________ ____________ ________________________
должность подпись расшифровка подписи
Дата
М.П.