(в ред. Постановления Правительства Пензенской области от 23.03.2023 N 198-пП)
ФОРМА АНКЕТЫ
АНКЕТА
кандидата в общественный совет при __________________
_______________________________________________________
(наименование исполнительного органа Пензенской области)
N п/п | Сведения о кандидате | Графа для заполнения |
1 | Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) | |
2 | Должность | |
3 | Дата рождения | |
4 | Место жительства | |
5 | Контактный телефон | |
6 | E-mail (при наличии) | |
7 | Уровень образования, наименование учебного заведения | |
8 | Наличие ученого звания, ученой степени | |
9 | Трудовая деятельность за последние 5 лет | |
10 | Общественная деятельность | |
11 | Наличие (отсутствие) неснятой или непогашенной судимости | |
12 | Дополнительная информация |
"____" ____________ 20____ г. ___________/ _____________________
(подпись) (расшифровка подписи)