(Рекомендуемая форма)
Заявление N: Государственное бюджетное учреждение
Республики Коми "Центр по предоставлению
государственных услуг в сфере социальной
защиты населения ___________________________"
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить государственную услугу "Назначение и выплата
государственных единовременных пособий и ежемесячных денежных компенсаций
гражданам при возникновении у них поствакцинальных осложнений".
В виде:
┌═‰
│ │ - ежемесячной денежной компенсации инвалидам вследствие
└═… поствакцинального осложнения;
┌═‰
│ │ - единовременного пособия в случае смерти, наступившей вследствие
└═… поствакцинального осложнения;
┌═‰
│ │ - единовременного пособия при возникновении поствакцинального
└═… осложнения.
Заявитель | |||||
ФИО | |||||
Дата рождения | |||||
Место рождения | |||||
Адрес регистрации | |||||
Адрес места жительства | |||||
Документ, удостоверяющий личность <36> | |||||
Представитель | |||||
ФИО | |||||
Дата рождения | |||||
Место рождения | |||||
Адрес регистрации | |||||
Адрес места жительства | |||||
Документ, удостоверяющий личность <37> | |||||
Документ, подтверждающий полномочия представителя | |||||
Контактные данные | |||||
Телефон <38> | |||||
Электронная почта <39> | |||||
Способ уведомления о принятом решении | |||||
В ведомстве | |||||
В МФЦ | |||||
Почтовым отправлением | |||||
По адресу электронной почты | |||||
Способ выплаты | |||||
Организация федеральной почтовой связи <40> | |||||
Банк <41> | |||||
Входящие документы | |||||
N | Наименование документа | Количество листов | Оригинал/копия | Подлежит возврату | |
Я предупрежден(а), что государственная услуга, предоставленная неправомерно вследствие предоставления мною документов с заведомо неверными сведениями, сокрытия данных, влияющих на назначение и выплату государственной услуги или на исчисление ее размера, взыскивается в установленном законодательством порядке. Я согласен(на) на проведение проверки представленных мною сведений. Я подтверждаю своей подписью достоверность указанных сведений. | |||||
Дата | Подпись/ФИО | ||||
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ | |||||
Заявление и документы гр. | |||||
На предоставление государственной услуги | |||||
(наименование государственной услуги) | |||||
принял специалист: | |||||
(подпись) | (расшифровка подписи специалиста) | ||||
Перечень представленных документов: | |||||
N п/п | Наименование документа | Оригинал/копия | |||
Срок принятия решения | |||||
Контактный телефон ГБУ РК "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения" | |||||
Режим работы | |||||
Регистрационный N | Дата приема документа | Подпись (фамилия, инициалы) | |||
________________
<36> Указывается серия, номер, кем и когда выдан
<37> Указывается серия, номер, кем и когда выдан