1. | Фамилия, инициалы | ||
2. | Пол | Мужской | 1. |
Женский | 2. | ||
3. | Дата рождения/возраст | ||
4. | Дата попытки/смерти | ||
5. | Населенный пункт (вписать) | ||
6. | Местность | Городская | 1. |
Сельская | 2. | ||
Социальное положение | Учащийся (1), Студент (2), Рабочий (3), Служащий (4), Военнослужащий (5), Домохозяйка (6), Безработный (7), Пенсионер (8), Инвалид (9), Предприниматель (10), не установлено (11) | ||
4. | Суицид | Завершенный | 1. |
Незавершенный | 2. | ||
5. | Суицидальная попытка | Первичная | 1. |
Повторная | 2. | ||
6. | Место | Дома | 1. |
На улице, в хозяйственном строении | 2. | ||
Другое | 3. | ||
7. | Способ | Самоповешение | 1. |
Самострел | 2. | ||
Отравление медикаментами | 3. | ||
Отравление уксусом, др. хим. средствами | 4. | ||
Отравление угарным газом | 5. | ||
Самопорезание | 6. | ||
Падение с высоты | 7. | ||
Самосожжение | 8. | ||
Утопление | 9. | ||
Другое | 10. | ||
8. | Оценка предиспозиционных факторов до 18 лет | ||
8.1. | Состав семьи | Полная | 1. |
Неполная | 2. | ||
Дом-интернат | 3. | ||
8.2. | Социальное благополучие | Благополучная | 1. |
Неблагополучная | 2. | ||
8.3. | Конфликты в предшествующий суициду период времени | С родителями | 1. |
С учителями | 2. | ||
С подростками | 3. | ||
С правоохранительными органами | 4. | ||
Не установлены | 5. | ||
8.4. | Основные черты характера (тип реагирования) | Агрессивный (1), импульсивный (2), раздражительный (3), упрямый (4), демонстративный (5), замкнутый (6), покладистый (7), тихий (8), доброжелательный (9), другое (10) | |
8.5. | Наличие психологической поддержки | Мать, отец | 1. |
Опекун, родственники | 2. | ||
Педагогические работники | 3. | ||
Другие | 4. | ||
Отсутствовала | 5. | ||
8.6. | Состоял ли на учете (наблюдении) | В инспекции ПДН | 1. |
В органах опеки и попечительства | 2. | ||
У психиатра | 3. | ||
У нарколога | 4. | ||
8.7. | Причастность к субкультуре (Эмо, Готы, Байкеры, Футбольные болельщики и др. - указать) | ||
8.8. | Психологическое обследование в течение 12 месяцев предшествующих суицидальной попытке | Проводилось в период 0 - 4 мес. | 1. |
Проводилось в период 4 - 12 мес. | 2. | ||
Не проводилось | 3. | ||
Не известно | 4. | ||
9. | Оценка предиспозиционных факторов после 18 лет | ||
9.1. | Семейное положение | Одинокий(ая) | 1. |
В браке | 2. | ||
В разводе | 3. | ||
Вдова (вдовец) | 4. | ||
9.2. | Образование | Начальное | 1. |
Общее среднее | 2. | ||
Начальное профессиональное | 3. | ||
Среднее профессиональное | 4. | ||
Высшее профессиональное | 5. | ||
Неизвестно | 6. | ||
9.3. | Занятость | Полная | 1. |
Частичная (непостоянный заработок) | 2. | ||
Не работает | 3. | ||
9.4. | Социальное благополучие | Благополучная | 1. |
Неблагополучная | 2. | ||
9.5. | Конфликты в предшествующий суициду период времени | С членами семьи | 1. |
С начальством, коллегами на работе | 2. | ||
С правоохранительными органами | 3. | ||
С другими лицами, в т.ч. криминал | 4. | ||
Не установлены | 5. | ||
9.6. | Наличие психологической поддержки | Супруги | 1. |
Родственники | 2. | ||
Коллеги по работе | 3. | ||
Другие | 4. | ||
Отсутствовала | 5. | ||
9.7. | Состоял ли на учете (наблюдении) | В органах МВД, УИИ УФСИН по РК | 1. |
В органах опеки и попечительства | 2. | ||
В службе занятости населения | 3. | ||
У психиатра | 4. | ||
У нарколога | 5. | ||
10. | Злоупотребление ПАВ | Алкоголь | 1. |
Наркотические средства | 2. | ||
Психотропные средства | 3. | ||
Не употреблял(а) | 4. | ||
Неизвестно | 5. | ||
11. | Наличие психоактивных веществ в крови по результатам судебно-химического исследования | Алкоголь | 1. |
Наркотические средства | 2. | ||
Психотропные средства | 3. | ||
Отсутствуют | 4. | ||
Исследование не проводилось | 5. | ||
12. | Круг общения | Замкнутый | 1. |
Изолированный | 2. | ||
Семья | 3. | ||
Друзья | 4. | ||
Общение в социальных сетях | 5. | ||
Не установлено | 6. | ||
13. | Отношение к профессиональной помощи | Обращался к психиатру, психотерапевту, | 1. |
психологу | 2. | ||
Намеревался обратиться к специалисту | 3. | ||
Негативное | 4. |
________________
<1> Применяется с 1 января 2013 г.
14. Для незавершенного суицида указать вид оказанной медицинской
помощи ____________________________________________________________________
15. Выводы комиссии: __________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Ф.И.О. заполняющего анкету ____________________________________________
Должность _____________________________________________________________
Организация ___________________________________________________________
Дата заполнения "___" _____________ 20__ г.
Утверждена
Приказом
Минздрава
Республики Коми
от 21 февраля 2013 года N 2/79