1. | Фамилия, инициалы | ||
2. | Пол | Мужской | 1. |
Женский | 2. | ||
3. | Возраст | ||
4. | Дата смерти | ||
5. | Населенный пункт (вписать) | ||
6. | Способ | Самоповешение | 1. |
Самострел | 2. | ||
Отравление медикаментами | 3. | ||
Отравление уксусом, др. хим. средствами | 4. | ||
Отравление угарным газом | 5. | ||
Самопорезание | 6. | ||
Падение с высоты | 7. | ||
Самосожжение | 8. | ||
Утопление | 9. | ||
Другое | 10. | ||
7. | Занятость | Учащийся: | 1. |
Общеобразовательная школа | 1.1. | ||
Школа-интернат | 1.2. | ||
Учреждение начального проф. образования | 1.3. | ||
Учреждение среднего проф. образования | 1.4. | ||
Учреждение высшего проф. образования | 1.5. | ||
Работает | 2. | ||
Не работает | 3. | ||
8. | Состоял ли на учете (наблюдении) | В инспекции ПДН | 1. |
В органах МВД, УИИ УФСИН по РК | 2. | ||
В органах опеки и попечительства | 3. | ||
В службе занятости населения | 4. | ||
У психиатра | 5. | ||
У нарколога | 6. | ||
Ф.И.О. заполняющего анкету ____________________________________________
Должность _____________________________________________________________
Организация ___________________________________________________________
Дата заполнения "___" ____________ 20__ г.
Утверждена
Приказом
Минздрава
Республики Коми
от 21 февраля 2013 года N 2/79