Акт обследования состояния жилого помещения, принадлежащего на праве единоличной собственности (общей совместной собственности, общей долевой собственности) детям-сиротам, детям, оставшимся без попечения родителей, лицам из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей от ____________ 20__ г.
Фамилия, имя, отчество, должность лица, проводившего обследование
__________________________________________________________________________,
при участии приглашенных специалистов ____________________________________,
(Ф.И.О., занимаемая должность
и место работы)
а также гражданина и (или) законного представителя ________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., данные паспорта гражданина; и (или) Ф.И.О., данные паспорта и
документа, подтверждающего полномочия законного представителя)
произведено обследование состояния жилого помещения, расположенного по
адресу: __________________________________________________________________,
принадлежащего на праве единоличной собственности (общей совместной
собственности, общей долевой собственности) _______________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. ребенка-сироты, ребенка, оставшегося без попечения родителей,
лица из их числа детей-сирот и детей-сирот и детей, оставшихся
без попечения родителей)
на основании ______________________________________________________________
(реквизиты документов, подтверждающих право
собственности гражданина)
В результате обследования установлено следующее: ______________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
(описание состояния жилого помещения, сведения о несоответствии жилого
помещения установленным санитарным и техническим правилам и нормам,
иным требованиям законодательства)
Примерная потребность денежных средств, необходимых для проведения
ремонта составляет: _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
(указываются наименования и примерная стоимость строительных и
отделочных материалов и оборудования, которые планируются приобретать
гражданином и (или) законным представителем без привлечения подрядчика;
примерная стоимость выполнения ремонтных работ подрядчиком, - в случае
привлечения подрядчика)
Заключение по результатам обследования помещения ______________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Настоящий акт составлен в 2-х экземплярах.
Подписи лиц, принимавших участие в обследовании:
_______________________ (______________________)
_______________________ (______________________)
_______________________ (______________________)