Акт обследования состояния жилого помещения, принадлежащего гражданину (гражданам), после проведения капитального (текущего) ремонта от _____________ 20__ г.
Фамилия, имя, отчество, должность лица, проводившего обследование
__________________________________________________________________________,
при участии приглашенных специалистов ____________________________________,
(Ф.И.О., занимаемая должность
и место работы)
а также гражданина и (или) законного представителя ________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., данные паспорта гражданина; и (или) Ф.И.О., данные паспорта и
документа, подтверждающего полномочия законного представителя)
произведено обследование состояния жилого помещения, расположенного по
адресу: __________________________________________________________________,
принадлежащего на праве единоличной собственности (общей совместной
собственности, общей долевой собственности) _______________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. ребенка-сироты, ребенка, оставшегося без попечения родителей,
лица из их числа детей-сирот и детей-сирот и детей, оставшихся без
попечения родителей)
на основании ______________________________________________________________
(реквизиты документов, подтверждающих право
собственности гражданина)
В результате обследования установлено следующее:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
(описание состояния жилого помещения, сведения о проведенных ремонтных
работах в жилом помещении)
Заключение комиссии по результатам обследования помещения _____________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Настоящий акт составлен в 2-х экземплярах.
Подписи лиц, принимавших участие в обследовании:
_____________________ (________________________)
_____________________ (________________________)
_____________________ (________________________)