N __________ от ________________
Выдано в соответствии с решением центра по предоставлению
государственных услуг _________________ в сфере социальной защиты населения
(города, района)
от ______________ N _______ о предоставлении социальной гарантии в виде
возмещения расходов на осуществление капитального/текущего (нужное
подчеркнуть) ремонта жилого помещения в размере ___________________________
(цифрами и прописью)
гражданину _______________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
__________________________________________________________________________,
(паспортные данные, данные свид-ва о рождении - в случае, если гражданин в
возрасте от 0 до 14 лет)
проживающему (зарегистрированному) по адресу: ____________________________.
Правильность сведений, содержащихся в решении центра по предоставлению
государственных услуг _________________ в сфере социальной защиты населения
(города, района)
о предоставлении социальной гарантии в виде возмещения расходов на
проведение капитального (текущего) ремонта жилого помещения (далее -
решение) и в свидетельстве о предоставлении социальной гарантии в виде
осуществления капитального (текущего) ремонта жилого помещения (далее -
свидетельство), проверил(а), решение и свидетельство получил(а):
_______ _____________ __________________________________________
(дата) (подпись) (расшифровка подписи)
Ответственное лицо за выдачу решения и свидетельства
_______ _____________ __________________________________________
(дата) (подпись) (расшифровка подписи)
М.П.