ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу оформить охранное обязательство по объекту культурного наследия
__________________________________________________________________________,
(наименование объекта культурного наследия)
расположенному по адресу _________________________________________________,
(адрес расположения объекта культурного наследия)
находящемуся в собственности (пользовании) ________________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. физического лица, индивидуального предпринимателя,
наименование юридического лица)
на основании ______________________________________________________________
(наименование правоустанавливающего документа)
и используемому __________________________________________________________.
(указать характер использования объекта культурного наследия)
Контактная информация: ____________________________________________________
К заявлению прилагаются:
(указать прилагаемые документы и количество экземпляров и листов в
экземпляре).
Руководитель организации, индивидуальный
предприниматель, физическое лицо _____________________________
(подпись, расшифровка)
"__"__________ 20___ г. (указать дату - физическому лицу)