Приложение
к Порядку проведения процедуры
распределения земельных участков
многодетным семьям, состоящим
на учете в администрации города
Лобня в целях предоставления
в собственность бесплатно
земельного участка
Руководителю администрации города Лобня
Смышляеву Е.В.
от ____________________________________
(фамилия, имя, отчество гражданина)
дата рождения _________________________
гражданство __________________________,
документ, удостоверяющий личность: ____
серия _______________ номер ___________
выдан ____________ "___" _________ года
_______________________________________
адрес регистрации места жительства:
_______________________________________
адрес фактического места жительства:
_______________________________________
контактный телефон: ___________________
Я и члены моей семьи (порядковый номер в реестре многодетных семей ___)
отказываемся от участия в процедуре по распределению земельных участков
(жеребьевке) из Перечня земельных участков, предназначенных для
предоставления многодетным семьям, назначенной на ________. ______. ____ г.
в ______ часов ____ минут (указать дату и время проведения жеребьевки).
________ _________
(ФИО) (подпись)
_____________________
(дата)