5. АДРЕСА И РЕКВИЗИТЫ СТОРОН
Администрация ________________ Департамент социальной политики
______________________________ Чукотского автономного округа
Юридический адрес: Юридический адрес:
Контактный телефон: Контактный телефон:
Банковские реквизиты: Банковские реквизиты:
М.П. М.П.
_______________________________ _______________________________
(подпись) (подпись)
расшифровка подписи расшифровка подписи начальника
Главы администрации Департамента социальной политики
Чукотского автономного округа
Получатель
_______________________________
(Ф.И.О.)
Дата рождения:_________________
Адрес регистрации по месту
жительства: ___________________
Паспорт: серия, номер, кем и
когда выдан: __________________
_______________________________
(подпись)
расшифровка подписи гражданина