ПОДПИСНОЙ ЛИСТ РЕФЕРЕНДУМА РЕСПУБЛИКИ СЕВЕРНАЯ ОСЕТИЯ-АЛАНИЯ
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу проведения референдума
по вопросу (вопросам):
___________________________________________________________________________
(вопрос (вопросы) референдума <1>
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения) | Адрес места жительства | Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина | Дата внесения подписи | Подпись |
1 | ||||||
2 | ||||||
3 | ||||||
4 | ||||||
5 |
Подписной лист удостоверяю: ___________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения,
___________________________________________________________________________
адрес места жительства <2>, серия и номер паспорта или документа,
заменяющего паспорт гражданина, с указанием дата его выдачи, наименования
или кода выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей,
и дата ее внесения)
Уполномоченный представитель инициативной группы по проведению
референдума Республики Северная Осетия-Алания:
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, собственноручные подпись и дата ее внесения)
___________________________________________________________________________
(номер регистрационного свидетельства, выданного инициативной группе по
проведению референдума Республики Северная Осетия-Алания, дата его выдачи и
наименование комиссии, выдавшей указанное свидетельство)
Специальный счет референдума N ______________
________________
<1> Текст подстрочников, а также сноски в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.