(в редакции Постановления минсоцразвития Астраханской области от 29.06.2016 N 32)
В ____________________________________
______________________________________
______________________________________
от ___________________________________
______________________________________
(Ф.И.О.)
документ, удостоверяющий личность
заявителя (законного представителя)
______________________________________
серия ________ N ___________ документа
выдан ________________________________
______________________________________
(кем и когда выдан)
место рождения: ______________________
______________________________________
адрес места жительства: ______________
______________________________________
адрес места пребывания (фактического
проживания): _________________________
______________________________________
телефон (адрес электронной почты)
_____________________________________,
действующий в интересах ______________
(Ф.И.О., дата, место рождения)
документ, подтверждающий полномочия
законного представителя ______________
______________________________________
серия _______ N ____________ документа
выдан ________________________________
______________________________________
(кем и когда выдан)
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ УСЛУГИ
N _________от "_____" ________________ 20 ___ года
Прошу предоставить мне следующую услугу:
N п/п | Код услуги | Вид услуги |
1. | Наименование услуги: _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ Льготная категория _______________________________________________________________ Дополнительная информация (основание предоставления): ____________ _______________________________________________________________ | |
2. | Наименование услуги: _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ | |
3. | Наименование услуги: _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ Льготная категория _______________________________________________________________ Дополнительная информация (основание предоставления): ____________ _______________________________________________________________ |
Для назначения услуги предоставляю следующие сведения о составе семьи: <*>
N п/п | Ф.И.О. | Дата рождения | Степень родства | Место рождения |
________________
<*> Данный раздел заполняется только в случае, если это предусмотрено
постановлением о предоставлении государственной услуги (услуги).
Причитающиеся мне выплаты прошу перечислять через:
┌═══‰
│ │ почтовое отделение __________________________________________
└═══… (номер почтового отделения)
┌═══‰
│ │ кредитную организацию __________________________________________
└═══… (наименование банка, филиал, лицевой счет)
Мною подтверждается достоверность сведений, содержащихся в заявлении и
документах, прилагаемых к заявлению. Предупрежден об ответственности за
предоставление ложной информации и недостоверных (поддельных) документов.
Уведомлен о допустимости обработки персональных данных органом
(учреждением), предоставляющим государственную услугу (услугу), необходимых
для предоставления государственной услуги (услуги), в соответствии с п. 4