Форма
В департамент государственного жилищного надзора Ярославской области | ||
ЗАЯВЛЕНИЕ о внесении изменений в реестр лицензий, о прекращении действия лицензии, о продлении срока действия лицензии (нужное подчеркнуть) (для юридических лиц) | ||
Исх. N ____________ | Дата подачи заявления "____" _____________ 20___ г. | |
Полное наименование юридического лица, организационно-правовая форма | |
Сокращенное наименование | |
Фирменное наименование |
Сведения о регистрации юридического лица | |||||||||||||||
Государственный регистрационный номер (ОГРН): | |||||||||||||||
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц | |||||||||||||||
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): | |||||||||||||||
Адрес места нахождения юридического лица | ||||||
Область, район | ||||||
Город (село, поселок) | ||||||
Улица (проспект) | ||||||
Дом | корп. (строение) | квартира (офис) | ||||
Почтовый адрес юридического лица | ||||||
Индекс, область, район | ||||||
Город (село, поселок) | ||||||
Улица, дом, корп., кв. | ||||||
Адрес электронной почты | ||||||
Лицензируемый вид деятельности | предпринимательская деятельность по управлению многоквартирными домами |
Срок действия лицензии |
Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины | ||
Вид документа | ||
Номер: | Дата: | |
Основания внесения изменений в реестр лицензий | |
Новые сведения о лицензиате и данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц: | |
Руководитель юридического лица | ||||
Наименование должности | ||||
Фамилия | ||||
Имя | ||||
Отчество | ||||
ИНН | ||||
Адрес места жительства | ||||
Контактный телефон (факс) | ||||
Паспорт | серия | номер | кем и когда выдан | |
Квалификационный аттестат | номер | |||
срок действия | ||||
кем выдан | ||||
Имеются (не имеются) сведения о неснятой или непогашенной судимости за преступления в сфере экономики, за преступления средней тяжести, тяжкие и особо тяжкие преступления | ||||
Имеются (не имеются) сведения в реестре лиц, осуществлявших функции единоличного исполнительного органа лицензиата, лицензия которого аннулирована, а также лиц, на которых уставом или иными документами лицензиата возложена ответственность за соблюдение требований к обеспечению надлежащего содержания общего имущества в многоквартирном доме и в отношении которых применено административное наказание в виде дисквалификации, индивидуальных предпринимателей, лицензия которых аннулирована и (или) в отношении которых применено административное наказание в виде дисквалификации | ||||
Имеются (не имеются) сведения в сводном федеральном реестре лицензий, информация об аннулировании лицензии, ранее предоставленной лицензиату, соискателю лицензии | ||||
Имеются (не имеются) административные наказания в виде дисквалификации | ||||
С лицензионными требованиями, а также порядком проведения лицензирования ознакомлен(а). Достоверность указанных сведений подтверждаю | ____________ (подпись) | |||
М.П. | ||||
Результат государственной услуги прошу предоставить:
на бумажном носителе | в электронной форме |