Недействующий

Об утверждении Административного регламента предоставления государственной услуги по лицензированию предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами и признании утратившим силу приказа государственной жилищной инспекции Ярославской области от 29.08.2014 N 42 (с изменениями на 7 ноября 2022 года)



Приложение 2
к Административному регламенту



Форма

В департамент государственного жилищного надзора Ярославской области

ЗАЯВЛЕНИЕ

о внесении изменений в реестр лицензий, о прекращении действия лицензии, о продлении срока действия лицензии

(нужное подчеркнуть)

(для индивидуального предпринимателя)

Исх. N ____________

Дата подачи заявления "____" _____________ 20___ г.

Индивидуальный предприниматель

Фамилия

Имя

Отчество

Данные документа, удостоверяющего личность:

Вид документа

Серия, номер

Когда и кем выдан

Квалификационный аттестат

Номер

Срок действия

Кем выдан

Сведения о регистрации индивидуального предпринимателя:

Государственный регистрационный номер (ОГРНИП):

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):

Адрес места жительства:

Область, район

Город (село, поселок)

Улица (проспект)

Дом

корп. (строение)

квартира (офис)

Почтовый адрес:

Индекс, область, район

Город (село, поселок)

Улица, дом, корп., кв.

Лицензируемый вид деятельности

предпринимательская деятельность по управлению многоквартирными домами

Срок действия лицензии

Реквизиты документа, подтверждающего оплату государственной пошлины

Вид документа

Номер

Дата

Основания для внесения изменений в реестр лицензий

Новые сведения о лицензиате и данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей: