РЕКОМЕНДУЕМАЯ ФОРМА
Государственное казенное учреждение социальной
защиты населения по __________________________
Заявление о назначении мер социальной поддержки
1. (Ф.И.О.) ______________________________________________________________,
проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________
2. Сведения о законном представителе недееспособного лица:
(Ф.И.О.) __________________________________________________________________
Проживающий по адресу: ____________________________________________________
Наименование документа, удостоверяющего | Дата выдачи | ||
Номер документа | Дата рождения | ||
Кем выдан | Место рожд. |
Наименование документа, подтверждающего | |||
Номер документа | Дата выдачи | ||
Кем выдан | |||
В том случае, если законным представителем является юридическое лицо, то
указываются банковские реквизиты учреждения: ______________________________
___________________________________________________________________________
3. Прошу назначить мне по категории _______________________________________
(указать категорию)
следующие меры социальной поддержки (нужное - подчеркнуть):
- ежемесячную денежную выплату;
- компенсацию расходов на оплату жилищно-коммунальных услуг;
- ежегодную компенсацию на приобретение топлива на ______________ год.
4. Денежные выплаты прошу перечислять _____________________________________
К заявлению прилагаю следующие документы |
1. Копию документов, удостоверяющих личность и постоянное проживание на территории области |
2. Копию документов о праве на меры социальной поддержки |
3. Справку о составе семьи и характеристике жилого помещения или документы, подтверждающие площадь занимаемого жилого помещения, в том числе отапливаемую, количество комнат, вид жилищного фонда (нужное подчеркнуть) |
4. Копии квитанций на оплату жилищно-коммунальных услуг по адресу получателя за последний календарный месяц перед месяцем обращения, или договоры на оказание коммунальных услуг, или справки из организаций, предоставляющих коммунальные услуги (нужное подчеркнуть) |
5. Платежные документы, подтверждающие затраты на приобретение топлива в текущем финансовом году и транспортные услуги для доставки топлива (нужное подчеркнуть) |
Подлинники и (или) ксерокопии документов прилагаю на ______________ листах.
5. Я подтверждаю, что сведения, сообщенные мною, точные и исчерпывающие. Я
уведомлен, что за предоставление ложных сведений может наступить
ответственность в соответствии с законодательством РФ.
В случае изменения состава семьи, площади занимаемого помещения, основания
получения компенсации на ЖКУ либо иных обстоятельств, влияющих на объем и
условия предоставления компенсации на ЖКУ, граждане обязаны известить
учреждение в течение месяца со дня наступления указанных изменений и
представить подтверждающие документы.
Дата ___________________ Подпись заявителя ____________________
Данные, указанные в заявлении, соответствуют | Подпись специалиста |
---------------------------------------
(линия отреза)
Расписка-уведомление
Заявление и документы гр.
Регистрационный номер | Принял | |
Дата приема заявления | Подпись специалиста | |