(в редакции постановления администрации Владимирской области от 22.01.2016 N 24)
В государственную инспекцию гостехнадзора ______________________________
(наименование инспекции)
от ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Дата рождения ________________, место рождения ____________________________
(республика,
___________________________________________________________________________
край, область, автономный округ, район, населенный пункт)
проживающего(ей) __________________________________________________________
(адрес места жительства, пребывания)
Паспорт (или иные документы, удостоверяющие личность и подтверждающие
регистрацию)
вид(ы) ____________________________________________________________________
серия(и) _______________, номер(а) _______________________________________,
выдан(ы) __________________________________________________________________
(когда, кем)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать, заменить удостоверение тракториста-машиниста
(тракториста) (ненужное зачеркнуть) в связи с _____________________________
(окончанием подготовки,
___________________________________________________________________________
срока действия удостоверения, срока лишения, утратой, после самоподготовки)
Удостоверение на право управления самоходными машинами вид _______________
____________________________________ серия _________ номер ________________
Категории (квалификации) ___________ получал(а) ___________________________
___________________________________________________________________________
(наименование органа и дата выдачи)
К заявлению прилагаю ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
"___" ______________ 20__ г.
___________________
(подпись)
Указанные данные и документы проверил.
От заявителя приняты ______________________________________________________
"___" ____________ 20___ г. _____________________________________________
(должность, подпись, фамилия государственного
инженера-инспектора гостехнадзора)