_____________________________________
(название уполномоченного органа)
от __________________________________
(ФИО)
Страховое свидетельство обязательного
пенсионного страхования кандидата или
документ, подтверждающий регистрацию
кандидата в системе индивидуального
(персонифицированного) учета и
содержащий сведения о страховом
номере индивидуального лицевого счета
N ___________________________________
ИНН _________________________________
Паспорт серия _____ N _______________
Выдан _______________________________
Домашний адрес ______________________
_____________________________________
_____________________________________
Телефон _____________________________
Заявление
Прошу назначить мне ___________________________________________________
(именную/единовременную)
стипендию в соответствии с областным законом "О дополнительных мерах
социальной поддержки обучающихся (выпускников), проявивших способности в
учебной и научно-исследовательской деятельности".
Средства перечислить на расчетный счет N ______________________________
___________________________________________________________________________
(наименование кредитной организации, БИК, кор. счет)
К заявлению прилагаю:
1. ____________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________
"___" ________________ 20___ год ______________________________
(подпись, инициалы, фамилия)