В _____________________________
(наименование органа местного
самоуправления)
от гражданина(ки) _____________
______________________________,
(ФИО)
_______________________________
проживающего(ей) по адресу ____
_______________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
От получения свидетельства о предоставлении единовременной денежной
выплаты на приобретение или строительство жилого помещения отказываюсь ____
___________________________________________________________________________
(указывается причина отказа)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
"___" ______________ 20__ года ___________________________
(подпись)