ПОДПИСНОЙ ЛИСТ РЕФЕРЕНДУМА
______________________________________________
(наименование муниципального образования) <1>
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу проведения
референдума по вопросу (вопросам):
___________________________________________________________________________
(вопрос (вопросы) референдума)
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения) | Адрес места жительства | Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина | Дата внесения подписи | Подпись |
1 | ||||||
2 | ||||||
3 | ||||||
4 | ||||||
5 |
Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения,
адрес места жительства, серия и номер паспорта
или документа, заменяющего паспорт гражданина,
с указанием даты его выдачи, наименования или
кода выдавшего его органа, собственноручная
подпись члена инициативной группы по проведению
местного референдума, осуществлявшего сбор
подписей, и дата ее внесения)
Уполномоченный представитель инициативной группы по проведению местного
референдума:
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, собственноручные подпись и дата ее внесения)
___________________________________________________________________________
(номер регистрационного свидетельства, выданного инициативной группе по
проведению местного референдума, дата его выдачи и наименование комиссии,
выдавшей указанное свидетельство)
________________