Действующий

О выборах депутатов представительного органа муниципального образования в Пензенской области по одномандатным избирательным округам (с изменениями на 19 декабря 2023 года)



Приложение 1
к Закону
Пензенской области
"О выборах депутатов
представительного органа
муниципального образования
в Пензенской области
по одномандатным
избирательным округам"
(в ред. Законов Пензенской области
от 04.03.2019 N 3296-ЗПО, от 15.06.2020 N 3526-ЗПО,
от 12.05.2021 N 3657-ЗПО, от 10.02.2023 N 3985-ЗПО)


ПОДПИСНОЙ ЛИСТ


         Выборы депутатов __________________________________________________________________________

                             (наименование представительного органа муниципального образования в

                                   соответствии с уставом муниципального образования) <1>

                                 "_____" ____________________________ года

                                               (дата голосования)


    Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем ___________________________________________________________________________

                                             (самовыдвижение или выдвижение от избирательного объединения

                                                 с указанием наименования избирательного объединения)


кандидата в депутаты по ______________________________ гражданина _________________ ______________________________,

                          (наименование или номер                   (гражданство)      (фамилия, имя, отчество)

                           избирательного округа)

родившегося ____________________, работающего ____________________________________________________________________,

               (дата рождения)                 (место работы, занимаемая должность или род занятий; если кандидат

                                                       является депутатом и осуществляет свои полномочия на

                                                 непостоянной основе, - сведения об этом с указанием наименования

                                                          соответствующего представительного органа)

проживающего _____________________________________________________________________________________________________.

                        (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного

                                                 пункта, где находится место жительства)

N п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства <2>

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

2

3

4

5


Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места

                      жительства <2>, серия и номер паспорта или документа,

                       заменяющего паспорт гражданина, с указанием даты его

                       выдачи, наименования или кода выдавшего его органа,

                           подпись лица, осуществлявшего сбор подписей,