ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Выборы ___________________________________________________________________
(наименование главы муниципального образования в соответствии
с уставом муниципального образования) <1>
"___" ____________________ года
(дата голосования)
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем ______________________________________
(самовыдвижение или выдвижение от
избирательного объединения с указанием
наименования избирательного
объединения)
кандидата на должность главы ____________________________________________,
(наименование муниципального образования
в соответствии с уставом муниципального
образования)
гражданина ___________ _______________________, родившегося _____________,
(гражданство) (фамилия, имя, отчество) (дата рождения)
работающего _____________________________________________________________,
(место работы, занимаемая должность или род занятий;
если кандидат является депутатом и осуществляет свои
полномочия на непостоянной основе - сведения об этом
с указанием наименования соответствующего
представительного органа)
проживающего ____________________________________________________________.
(наименование субъекта Российской Федерации, района, города,
иного населенного пункта, где находится место жительства)
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения) | Адрес места жительства | Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина | Дата внесения подписи | Подпись |
1 | ||||||
2 | ||||||
3 | ||||||
4 | ||||||
5 |