ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Выборы депутатов _____________________________________________________________________________
(наименование представительного органа муниципального образования в
соответствии с уставом муниципального образования) <1>
"_____" ____________________________ года
(дата голосования)
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем ___________________________________________________________________________
(самовыдвижение или выдвижение от избирательного объединения
с указанием наименования избирательного объединения)
кандидата в депутаты по ______________________________ гражданина _________________ ______________________________,
(наименование или номер (гражданство) (фамилия, имя, отчество)
избирательного округа)
родившегося ____________________, работающего ____________________________________________________________________,
(дата рождения) (место работы, занимаемая должность или род занятий; если кандидат
является депутатом и осуществляет свои полномочия на
непостоянной основе, - сведения об этом с указанием наименования
соответствующего представительного органа)
проживающего _____________________________________________________________________________________________________.
(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного
пункта, где находится место жительства)
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения) | Адрес места жительства <2> | Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина | Дата внесения подписи | Подпись |
1 | ||||||
2 | ||||||
3 | ||||||
4 | ||||||
5 |
Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места
жительства <2>, серия и номер паспорта или документа,
заменяющего паспорт гражданина, с указанием даты
его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа,
подпись лица, осуществлявшего сбор подписей,