Форма акта технического осмотра
___________________________________________________________________________
(наименование органа гостехнадзора)
Акт технического осмотра от "__"__________20 __ г. N
Сведения о машине
Государственный регистрационный знак ______________________________________
номер серия код региона
Наименование и марка машины _______________________________________________
_____________________________________________________ Год выпуска _________
Заводской N машины (рамы), VIN ____________________________________________
N двигателя (двигателей) __________________________________________________
иные N ____________________________________________________________________
Сведения о заявителе:
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О.)
Документ, удостоверяющий личность заявителя _______________________________
___________________________________________________________________________
Документ, удостоверяющий полномочия заявителя _____________________________
___________________________________________________________________________
Сведения о владельце машины:
___________________________________________________________________________
Ф.И.О. физического лица или наименование юридического лица
___________________________________________________________________________
почтовый адрес
Причина составления акта:
А | отсутствие информации об уплате государственной пошлины за выдачу документа о прохождении технического осмотра машины. |
Б | непредставление документов: |
В | несоответствие машины данным, указанным в представленных документах: |
Г | несоответствие машины требованиям безопасности: |
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________