(введено Приказом Госжилстройтехинспекции Пензенской области от 14.12.2020 N 12-317)
(форма)
В _________________________________________________________________________
(полное наименование органа исполнительной власти субъекта Российской
Федерации, уполномоченного на осуществление регионального
государственного надзора в области технического состояния и эксплуатации
самоходных машин и других видов техники, аттракционов
(далее - орган Гостехнадзора)
От _______________________________________________________________________,
(полное наименование юридического лица либо обособленного подразделения
юридического лица)
индекс: ______________, адрес юридического лица в пределах места нахождения
юридического лица, либо адрес местонахождения его обособленного
подразделения _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Тел.: | ОГРН: | ИНН: |
ЗАЯВЛЕНИЕ на технический осмотр самоходной машины и других видов техники
Прошу провести технический осмотр (ТО) самоходной машины и других видов
техники (далее - машины): _________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование, марка машины)
Государственный регистрационный знак:
код _____________ серия ______________ номер _____________
Год выпуска _________________________
Заводской номер,
идентификационный номер (VIN или PIN) ____________________________________;
номер двигателя ______________________________________