(в ред. Приказа Госжилстройтехинспекции Пензенской области от 31.05.2021 N 12-47)
(форма)
В _________________________________________________________________________
(полное наименование органа исполнительной власти субъекта Российской
Федерации, уполномоченного на осуществление регионального
государственного надзора в области технического состояния и эксплуатации
самоходных машин и других видов техники, аттракционов
(далее - орган Гостехнадзора)
От ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) владельца)
Тел.: | ОГРНИП: | ИНН: |
Адрес: ____________________________________________________________________
(адрес места проживания физического лица)
ЗАЯВЛЕНИЕ на технический осмотр самоходной машины и других видов техники
Прошу провести технический осмотр (ТО) самоходной машины и других видов
техники (далее - машины):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование, марка машины)
Государственный регистрационный знак:
код _____________ серия ______________ номер _____________
Год выпуска ________________
Заводской номер,
идентификационный номер (VIN или PIN) ____________________________________;
номер двигателя ___________________________________________________________
Квитанция об уплате госпошлины N ________ от "______" ____________ 20___ г.
Сумма _____________________________________________________________ рублей.