Об утверждении административных регламентов Управления государственной инспекции в жилищной, строительной сферах и по надзору за техническим состоянием самоходных машин и других видов техники Пензенской области (с изменениями на 7 февраля 2022 года)

Фамилия ________________________________ Имя ______________________________

Отчество __________________________________________________________________

Дата и место рождения _____________________________________________________

___________________________________________________________________________

Место жительства __________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Паспорт серии ________ N __________ выдан ________________

__________________________________________________________  ┌═════════════‰

            (дата выдачи, орган внутренних дел)             │             │ 

__________________________________________________________  │             │ 

     (наименование медучреждения, номер справки, дата)      │    Место    │ 

                                                            │     для     │ 

Прошел обучение по программе _____________________________  │  фотографии │ 

                                    (категория СМ,          │             │ 

                                                            └═════════════…

__________________________________________________________

          наименование образовательной организации)               М.П.

                                                                инспекции

                                                              гостехнадзора

Документ о прохождении обучения:

Серия ___________ N ___________ от "___" ____________ 20 __ г.

"___" ____________ 20 __ г.       Личная подпись __________________________

Выдано удостоверение тракториста-машиниста (тракториста)