за __________________ 20__ г.
(месяц)
N посещения | Время начала и окончания посещения | Фамилия, имя, отчество (при наличии) помощников по уходу (по дням недели) <4> | ||||||
понедельник | вторник | среда | четверг | пятница | суббота | воскресенье | ||
1. | ||||||||
... | ||||||||
________________
<4> Вносятся фамилии, имена, отчества (при наличии) всех помощников по уходу, которые обслуживают гражданина, нуждающегося в уходе.