за __________________ 20__ г.
(месяц)
Наименование социальной услуги по уходу <5> | Объем и периодичность социальной услуги по уходу | Номер посещения | Отметка о выполнении | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
число месяца | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | |||||||
день недели (пн., вт., ср., чт., пт., сб., вс.) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
________________
<5> Перечень социальных услуг по уходу заполняется в соответствии с дополнением к индивидуальной программе предоставления социальных услуг.