(наименование уполномоченного органа) | |||
(фамилия, имя, отчество заявителя) | |||
паспорт | |||
(серия, номер) | |||
выдан "__" | |||
(дата выдачи) | |||
(орган, выдавший паспорт) | |||
(адрес места жительства с указанием индекса) | |||
телефон | |||
Заявление
о назначении регионального материнского (семейного) капитала
В соответствии с Социальным кодексом Белгородской области:
1. Прошу предоставить мне, ___________________ несовершеннолетнего(-ей)
(указать статус: матери, отцу)
__________________________________________________________________________,
(Ф.И.О. ребенка, дата рождения)
региональный материнский (семейный) капитал.
Настоящим заявлением подтверждаю:
родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением которого
возникло право на региональный материнский (семейный) капитал, а также
других детей, учтенных при определении права на региональный материнский
(семейный) капитал,
__________________________________________________________________________,
(указать - не лишалась(ся) (лишалась(ся))
умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против личности в
отношении своего ребенка (детей), ________________________________________,
(указать - не совершала (не совершал),
совершала (совершал))
решение об ограничении в родительских правах в отношении ребенка, в связи с
рождением которого возникло право на региональный материнский (семейный)
капитал, а также других детей, учтенных при определении права на
региональный материнский (семейный) капитал,
________________________________________________.
(указать - не принималось (принималось))
2. Прошу направить средства регионального материнского (семейного)
капитала в размере _________________________________________________ рублей