(в ред. Постановлений Правительства Пермского края от 18.11.2015 N 995-п, от 24.08.2017 N 741-п, от 13.02.2019 N 82-п)
ФОРМА
АНКЕТА (заполняется собственноручно)
Место
для фотографии
1. Фамилия ______________________________________________
Имя __________________________________________________
Отчество _____________________________________________
2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли | |
3. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна) | |
4. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, если имеете гражданство другого государства, укажите) | |
5. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов). Направление подготовки или специальность по диплому, квалификация по диплому | |
6. Послевузовское профессиональное образование: аспирантура, адъюнктура, докторантура (наименование образовательного или научного учреждения, год окончания). Ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов) | |
7. Какими иностранными языками и языками народов Российской Федерации владеете и в какой степени (читаете и переводите со словарем, читаете и можете объясняться, владеете свободно) | |
8. Были ли Вы и Ваши близкие родственники судимы, когда и за что |
9. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в
высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу, работу по
совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.).
___________________________________
При заполнении данного пункта необходимо именовать организации так, как они
назывались в свое время, военную службу записывать с указанием должности и
номера воинской части.
Месяц и год | Должность с указанием организации | Адрес организации | |
поступления | ухода | ||
10. Ваши близкие родственники (отец, мать, муж, жена, братья, сестры и
дети).
___________________________________
Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, необходимо также указать
их прежние фамилию, имя, отчество.
Степень родства | Фамилия, имя, отчество | Год, число, месяц и место рождения | Место работы (наименование и адрес организации), должность | Домашний адрес (адрес организации, фактического проживания) |
1