Выписка из лицевого счета получателя N __________
за "__" ________ 200_ г.
Дата ┌══════════‰
предыдущей│ │
выписки └══════════…
Наименование органа, организующего
исполнение бюджета _______________________________________________
Получатель _______________________________________________________
Главный распорядитель ____________________________________________
Периодичность: ежедневная ________________________________________
Единица измерения: руб.