4.1. Территориальная программа обязательного медицинского страхования реализуется за счет средств бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования Ивановской области на основе договоров, заключаемых между участниками обязательного медицинского страхования.
Объемы предоставления медицинской помощи, установленные Территориальной программой ОМС, распределяются решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями.
4.2. Средний подушевой норматив финансирования за счет средств обязательного медицинского страхования, установленный Территориальной программой обязательного медицинского страхования, включает:
- расходы на оказание медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования;
- расходы на внедрение стандартов медицинской помощи;
- расходы на ведение дела в сфере обязательного медицинского страхования;
- финансовое обеспечение мероприятий по диспансеризации отдельных групп населения, диспансерному наблюдению, профилактическим медицинским осмотрам в соответствии с порядками, установленными Министерством здравоохранения Российской Федерации;
- расходы на финансовое обеспечение осуществления денежных выплат:
врачам-терапевтам участковым, врачам-педиатрам участковым, врачам общей практики (семейным врачам), медицинским сестрам участковым врачей-терапевтов участковых, врачей-педиатров участковых и медицинским сестрам врачей общей практики (семейных врачей) за оказанную медицинскую помощь в амбулаторных условиях;
медицинским работникам фельдшерско-акушерских пунктов (заведующим фельдшерско-акушерскими пунктами, фельдшерам, акушерам (акушеркам), медицинским сестрам, в том числе медицинским сестрам патронажным) за оказанную медицинскую помощь в амбулаторных условиях;
врачам, фельдшерам и медицинским сестрам медицинских организаций и подразделений скорой медицинской помощи за оказанную скорую медицинскую помощь вне медицинской организации;
врачам-специалистам за оказанную медицинскую помощь в амбулаторных условиях.
4.3. При реализации Территориальной программы обязательного медицинского страхования применяются следующие способы оплаты медицинской помощи:
1) при оплате медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях с учетом уровней организации медицинской помощи:
- по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц (далее - подушевой норматив) в сочетании с оплатой за единицу объема медицинской помощи - за медицинскую услугу, за посещение, за обращение (законченный случай) - в медицинских организациях, имеющих прикрепленное население;
- за единицу объема медицинской помощи - за медицинскую услугу, за посещение, за обращение (законченный случай) - при оплате медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, а также в отдельных медицинских организациях, не имеющих прикрепившихся лиц;
Единицей объема медицинской помощи являются:
- посещение с профилактической и иными целями, в том числе в Центрах здоровья. Для Центров здоровья единицей объема первичной медико-санитарной помощи является посещение: впервые обратившихся граждан в отчетном году для проведения комплексного обследования (первичное), обратившихся граждан для динамического наблюдения в соответствии с рекомендациями врача центра здоровья, а также граждан, направленных медицинской организацией по месту прикрепления; медицинскими работниками образовательных организаций (повторное). Посещения с иными целями включают: разовые посещения по поводу заболевания, связанные с диагностическим обследованием, направлением на консультацию, госпитализацию, в дневной стационар, получением справки, санаторно-курортной карты;
- посещение с профилактической и иными целями при оказании паллиативной медицинской помощи, в том числе на дому;
- обращение по поводу заболевания. При этом обращение по поводу заболевания - это законченный случай лечения заболевания в амбулаторных условиях с кратностью не менее двух посещений по поводу одного заболевания. Обращение, как законченный случай по поводу заболевания, складывается из первичных и повторных посещений;
- посещение при оказании медицинской помощи в неотложной форме, в том числе на дому;
- условная единица трудоемкости при оказании стоматологической помощи;
- медицинская услуга: ЭКГ-тестирование, наружная контрпульсация, компьютерная томография, магниторезонансная томография, процедура гемодиализа, пренатальная (дородовая) диагностика нарушения развития ребенка у беременных женщин и неонатальный скрининг на 5 наследственных и врожденных заболеваний.
Оплата первого этапа диспансеризации определенных групп населения и профилактических медицинских осмотров осуществляется по законченному случаю.
Оплата второго этапа диспансеризации определенных групп населения производится по тарифу за посещения к врачам-специалистам и предоставленные медицинские услуги.
Законченным случаем в условиях поликлиники является обращение по поводу заболевания, проведение диспансеризации отдельных категорий граждан и профилактических осмотров населения, цель которых достигнута;
2) при оплате медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях:
- за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую клинико-статистическую группу заболеваний, в том числе по профилю "медицинская реабилитация", с учетом уровней организации медицинской помощи (за исключением паллиативной медицинской помощи). Законченным случаем лечения в стационаре (случаем госпитализации) является совокупность медицинских услуг в соответствии со стандартом оказания медицинской помощи по основному заболеванию, предоставленных пациенту в стационаре в регламентируемые сроки в виде диагностической, лечебной, реабилитационной и консультативной медицинской помощи, в случае достижения клинического результата от момента поступления до выбытия (выписка, перевод в другое учреждение или в другое профильное отделение пациента по поводу другого или сопутствующего заболевания), подтвержденного первичной медицинской документацией, и без клинического результата (смерть пациента);