ЗАЯВЛЕНИЕ.
В соответствии с Законом Липецкой области "О пенсионном обеспечении
лиц, замещающих муниципальные должности Липецкой области и должности
муниципальной службы Липецкой области" (Законом Липецкой области "О
социальных гарантиях выборных должностных лиц местного самоуправления
Липецкой области") прошу назначить (приостановить, возобновить) мне
ежемесячную доплату к пенсии (пенсию за выслугу лет).
Пенсию получаю, не получаю ____________________________________________
(нужное подчеркнуть) (вид пенсии)
___________________________________________________________________________
(наименование органа, осуществляющего назначение и выплату пенсии)
Прошу перечислять назначенную мне ежемесячную доплату к пенсии (пенсию
за выслугу лет) на лицевой счет в кредитной организации
___________________________________________________________________________
(наименование кредитной организации, ее номер, N счета)
Сообщаю, что получаю (не получаю) пенсию за выслугу лет, ежемесячное
пожизненное содержание, ежемесячную доплату к пенсии (ежемесячное
пожизненное содержание) или дополнительное (пожизненное) ежемесячное
материальное обеспечение, назначаемые и финансируемые за счет средств
федерального бюджета в соответствии с федеральными законами, актами
Президента Российской Федерации и Правительства Российской Федерации, а
также пенсию за выслугу лет (ежемесячную доплату к пенсии, иные выплаты),
устанавливаемые в соответствии с законодательством субъектов Российской
Федерации или актами органов местного самоуправления в связи с замещением
государственных должностей субъектов Российской Федерации или муниципальных
должностей либо в связи с прохождением государственной гражданской службы
субъектов Российской Федерации или муниципальной службы (далее - пенсионное
обеспечение) (нужное подчеркнуть).
При замещении государственной, муниципальной должности или назначении
пенсионного обеспечения, при переезде на постоянное место жительства в
другой регион обязуюсь в 5-дневный срок сообщить об этом в
_____________________________________________.
(наименование органа местного самоуправления)
В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О
персональных данных" с обработкой (сбор, хранение, уточнение,
использование, обезличивание) моих персональных данных (фамилия, имя,
отчество, адрес, социальное положение, доходы и др.) согласен(на). Сохраняю
за собой право отозвать данное согласие письменным заявлением с любой даты.
"__" _____________ 20__ года _______________________
(личная подпись)
Заявление принял _______________________________________________
(Ф.И.О., должность специалиста)
"__" _____________ 20__ года ________________________
(подпись специалиста)
Место для печати
___________________________________________________________________________
(линия отрыва)
Расписка-уведомление
Заявление и документы гр. ________________________ в количестве _______ шт.
принял ______________________________________ "__" ______________ 20__ года
(Ф.И.О., должность специалиста)
____________________________
(подпись специалиста)