Сведения об установлении первичной инвалидности и (или) утраты трудоспособности вследствие несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний
за ___________________ 20____ года
(отчетный период)
N п/п | Дата установления инвалидности или утраты трудоспособности | Наименование организации | Наименование муниципального образования | Код ОКВЭД | Фамилия И.О. пострадавшего, которому установлена инвалидность и (или) степень утраты трудоспособности | Дата рождения (ДД.ММ.ГГГГ) | Профессия | Причина установления инвалидности и (или) степени утраты трудоспособности (1 - несчастный случай, 2 - профзаболевание) | Дата несчастного случая или установления профзаболевания (ДД.ММ.ГГГГ) | Группа инвалидности | Степень утраты профессиональной трудоспособности, % |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 |