Реестр первичных профессиональных заболеваний
за ___________________ 20 ____ года
(отчетный месяц)
N п/п | Фамилия И.О. профбольного | Дата установления профзаболевания (ДД.ММ.ГГГГ) | Возраст профбольного (количество полных лет) | Заключительный диагноз (код из столбца 2 формы N 1 приложения N 8) | Наименование организации | Наименование муниципального района, городского округа | Код ОКВЭД | Профессия, должность | Сведения о стаже работы (год и месяц) | Вредные факторы с указанием класса условий труда | ||
общий | в данной профессии | в условиях воздействия вредных и неблагоприятных производственных факторов | ||||||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 |