Форма N 1
Реестр пострадавших в результате несчастных случаев на производстве
за ___________________ 20____ года
(отчетный месяц)
N п/п | Вид несчастного случая <*> | Дата несчастного случая (ДД.ММ.ГГГГ) | Дата утверждения акта о несчастном случае на производстве (формы Н-1) | Время несчастного случая (часы:минуты) | Наименование организации | Наименование муниципального района, городского округа | Код ОКВЭД | Данные пострадавшего | Причины несчастного случая (из приложения N 6) | Вид происшествия (из формы N 3 приложения N 2) | Наличие вины пострадавшего (да/нет) | Наличие алкогольного опьянения (да или нет) | |||||
Фамилия И.О | Пол (М, Ж) | Дата рождения (ДД.ММ.ГГГГ) | Возраст пострадавшего (количество полных лет) | Профессия (должность) | Стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай, число полных лет и месяцев | ||||||||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 |
________________
<*> С - несчастный случай со смертельным исходом, Т - тяжелый несчастный случай, Л - легкий несчастный случай, ГЛ - групповой несчастный случай (пострадавший получил легкую травму), ГТ - групповой несчастный случай (пострадавший получил тяжелую травму), ГС - групповой несчастный случай (пострадавший погиб).
Форма N 2