Руководителю департамента
социальной защиты
Воронежской области
___________________________
гр. _______________________
__________________________,
проживающего(ей) по адресу:
___________________________
Заявление
Прошу выдать мне дубликат удостоверения о праве на меры социальной
поддержки в соответствии с ________________________________________________
___________________________________________________________________________
(полное наименование нормативного правового акта)
в связи с тем, что ________________________________________________________
(объяснение причин утраты (порчи) удостоверения)
К заявлению прилагаю следующие документы:
1)
2)
В случае наступления следующих обстоятельств:
___________________________________________________________________________
(указать необходимое)
(вступление в повторный брак, изменение состава семьи, прекращение обучения
на дневной (очной) форме обучения) обязуюсь в течение 14 дней с момента
наступления обстоятельств сообщить КУ ВО "УСЗН" по месту жительства.
Согласен(на) на обработку и использование моих персональных данных при
оформлении и выдаче удостоверения о праве на меры социальной поддержки.
"__" ___________ 20__ года Подпись ______________
---------------------------------------------------------------------------
(линия отреза)