ПОДПИСНОЙ ЛИСТ ГРУППЫ КАНДИДАТОВ В ДЕПУТАТЫ
______________________________________________________________________________________
наименование представительного органа местного самоуправления в Камчатской области)
от избирательного объединения (блока) ____________________________
(название)
по избирательному округу N ___________ в следующем составе:
┌═══════┬═══════════════════════════════════┬═════════════════════════════‰
│ NN │ Фамилия, имя, отчество │ Дата рождения │
│ п\п │ кандидатов │ │
├═══════┼═══════════════════════════════════┼═════════════════════════════┤
│ │ │ │
├═══════┼═══════════════════════════════════┼═════════════════════════════┤
│ │ │ │
├═══════┼═══════════════════════════════════┼═════════════════════════════┤
│ │ │ │
└═══════┴═══════════════════════════════════┴═════════════════════════════…
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение группы кандидатов в депутаты
_________________________________________________________________________________
(наименование органа)
┌═══┬═════════════════┬═══════════════════┬══════════════════════┬═════════════════════┬═══════════════┬═══════════════════‰
│NN │ Фамилия, имя, │Год рождения │Адрес места жительства│Серия, номер паспорта│ Дата внесения │ Личная │
│п/п│ отчество │(в возрасте 18 лет │ │или заменяющего его │ подписи │подпись избирателя │
│ │ │число и месяц │ │документа и дата его │ │ │
│ │ │рождения) │ │выдачи │ │ │
├═══┼═════════════════┼═══════════════════┼══════════════════════┼═════════════════════┼═══════════════┼═══════════════════┤
│ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │
├═══┼═════════════════┼═══════════════════┼══════════════════════┼═════════════════════┼═══════════════┼═══════════════════┤
│ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │
├═══┼═════════════════┼═══════════════════┼══════════════════════┼═════════════════════┼═══════════════┼═══════════════════┤
│ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │
├═══┼═════════════════┼═══════════════════┼══════════════════════┼═════════════════════┼═══════════════┼═══════════════════┤
│ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │
└═══┴═════════════════┴═══════════════════┴══════════════════════┴═════════════════════┴═══════════════┴═══════════════════…
Подписной лист удостоверяю ___________________________________________________________________________________________
(подпись, фамилия, имя, отчество, место жительства,
___________________________________________________________________________________________________________________________
серия и номер паспорта или заменяющего его документа лица, собравшего подписи)
Уполномоченный избирательного объединения (блока) ____________________________________________________________________
(название избирательного объединения (блока),
___________________________________________________________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество уполномоченного, подпись, дата)