ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом на замещение должности
________________________________________________________________________________________
(наименование должности выборного лица местного самоуправления)
Гражданина ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, число, месяц, год рождения,
________________________________________________________________________________________
место работы, занимаемая должность (род занятий), место жительства)
от избирательного объединения (блока)______________________________________________
(название)
┌═══┬═════════════════┬═══════════════════┬══════════════════════┬═════════════════════┬═══════════════┬═══════════════════‰
│NN │ Фамилия, имя, │Год рождения │Адрес места жительства│Серия, номер паспорта│ Дата внесения │ Личная │
│п/п│ отчество │(в возрасте 18 лет │ │или заменяющего его │ подписи │подпись избирателя │
│ │ │число и месяц │ │документа и дата его │ │ │
│ │ │рождения) │ │выдачи │ │ │
├═══┼═════════════════┼═══════════════════┼══════════════════════┼═════════════════════┼═══════════════┼═══════════════════┤
│ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │
├═══┼═════════════════┼═══════════════════┼══════════════════════┼═════════════════════┼═══════════════┼═══════════════════┤
│ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │
├═══┼═════════════════┼═══════════════════┼══════════════════════┼═════════════════════┼═══════════════┼═══════════════════┤
│ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │
├═══┼═════════════════┼═══════════════════┼══════════════════════┼═════════════════════┼═══════════════┼═══════════════════┤
│ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │
└═══┴═════════════════┴═══════════════════┴══════════════════════┴═════════════════════┴═══════════════┴═══════════════════…
Подписной лист удостоверяю ___________________________________________________________________________________________
(подпись, фамилия, имя, отчество, место жительства,
___________________________________________________________________________________________________________________________
серия и номер паспорта или заменяющего его документа лица, собравшего подписи)
Уполномоченный избирательного объединения (блока)_____________________________________________________________________
(название избирательного объединения (блока),
___________________________________________________________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество уполномоченного, подпись, дата)
Кандидат _____________________________________________________________________________________________________________
(подпись, дата)