ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты
______________________________________________________________________________________________
(наименование представительного органа местного самоуправления в Камчатской области)
по избирательному округу N _____
Гражданина ___________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, число, месяц, год рождения,
______________________________________________________________________________________________
место работы, занимаемая должность (род занятий), место жительства)
от избирательного объединения (блока) ________________________________________________________
(название)
┌═══┬═════════════════┬═══════════════════┬══════════════════════┬═════════════════════┬═══════════════┬═══════════════════‰
│NN │ Фамилия, имя, │ Год рождения │Адрес места жительства│Серия, номер паспорта│ Дата внесения │ Личная │
│п/п│ отчество │(в возрасте 18 лет │ │или заменяющего его │ подписи │подпись избирателя │
│ │ │ число и месяц │ │документа и дата его │ │ │
│ │ │ рождения) │ │выдачи │ │ │
├═══┼═════════════════┼═══════════════════┼══════════════════════┼═════════════════════┼═══════════════┼═══════════════════┤
│ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │
├═══┼═════════════════┼═══════════════════┼══════════════════════┼═════════════════════┼═══════════════┼═══════════════════┤
│ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │
├═══┼═════════════════┼═══════════════════┼══════════════════════┼═════════════════════┼═══════════════┼═══════════════════┤
│ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │
├═══┼═════════════════┼═══════════════════┼══════════════════════┼═════════════════════┼═══════════════┼═══════════════════┤
│ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │
└═══┴═════════════════┴═══════════════════┴══════════════════════┴═════════════════════┴═══════════════┴═══════════════════…
Подписной лист удостоверяю ___________________________________________________________________________________________
(подпись, фамилия, имя, отчество, место жительства,
___________________________________________________________________________________________________________________________
серия и номер паспорта или заменяющего его документа лица, собравшего подписи)
Уполномоченный избирательного объединения (блока) ____________________________________________________________________
(название избирательного
объединения (блока),
___________________________________________________________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество уполномоченного, подпись, дата)
Кандидат______________________________________________________________________________________________________________
(подпись, дата)