ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты
______________________________________________________________________________________
(наименование представительного органа местного самоуправления в Камчатской области)
по избирательному округу N _____
Гражданина ___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, число, месяц, год рождения,
______________________________________________________________________________________
(место работы, занимаемая должность (род занятий), место жительства)
┌═══┬═════════════════┬═══════════════════┬══════════════════════┬═════════════════════┬═══════════════┬═══════════════════‰
│NN │ Фамилия, имя, │Год рождения │Адрес места жительства│Серия, номер паспорта│ Дата внесения │ Личная │
│п/п│ отчество │(в возрасте 18 лет │ │или заменяющего его │ подписи │подпись избирателя │
│ │ │число и месяц │ │документа и дата его │ │ │
│ │ │рождения) │ │выдачи │ │ │
├═══┼═════════════════┼═══════════════════┼══════════════════════┼═════════════════════┼═══════════════┼═══════════════════┤
│ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │
├═══┼═════════════════┼═══════════════════┼══════════════════════┼═════════════════════┼═══════════════┼═══════════════════┤
│ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │
├═══┼═════════════════┼═══════════════════┼══════════════════════┼═════════════════════┼═══════════════┼═══════════════════┤
│ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │
├═══┼═════════════════┼═══════════════════┼══════════════════════┼═════════════════════┼═══════════════┼═══════════════════┤
│ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │
└═══┴═════════════════┴═══════════════════┴══════════════════════┴═════════════════════┴═══════════════┴═══════════════════…
Подписной лист удостоверяю ___________________________________________________________________________________________
( подпись, фамилия, имя, отчество, место жительства,
___________________________________________________________________________________________________________________________
серия и номер паспорта или заменяющего его документа лица, собравшего подписи)
Кандидат _____________________________________________________________________________________________________________
(подпись, дата)