Согласовано
Служба по тарифам Иркутской области
_____________________ Ф.И.О.
"_____" ____________ 20____ г.
М.П.
РАСЧЕТ СУММЫ РАСХОДОВ ПЕРЕВОЗЧИКА, ПРОИЗВЕДЕННЫЙ С УЧЕТОМ ОБЪЕМА ТРАНСПОРТНЫХ УСЛУГ, ПРЕДОСТАВЛЕННЫХ ОТДЕЛЬНЫМ КАТЕГОРИЯМ ГРАЖДАН, ОКАЗАНИЕ МЕР СОЦИАЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКИ КОТОРЫХ ОТНОСИТСЯ К ВЕДЕНИЮ ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ, СТОИМОСТИ И КОЛИЧЕСТВА ВЫДАННЫХ ЕДИНЫХ СОЦИАЛЬНЫХ ПРОЕЗДНЫХ БИЛЕТОВ ЛИБО ЭЛЕКТРОННЫХ ПРОЕЗДНЫХ БИЛЕТОВ НА ОСНОВЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ УНИВЕРСАЛЬНОЙ ЭЛЕКТРОННОЙ КАРТЫ С ЗАПИСАННЫМ ЭЛЕКТРОННЫМ ТРАНСПОРТНЫМ ПРИЛОЖЕНИЕМ
за _________ 20____ г. ___________________________
(наименование перевозчика)
(областной регистр)
Перевозки пассажиров транспортом перевозчика | Единый социальный проездной билет (либо электронный проездной билет на основе использования универсальной электронной карты с записанным электронным транспортным приложением) | Тариф за 1 поездку (руб.) | Дата и номер нормативного акта об установлении тарифа | Количество поездок (шт.) | Объем предоставленных услуг (руб.) | Разница в стоимости ЕСПБ и объеме предоставленных услуг | Сумма к возмещению (руб.) | ||
Стоимость билета (руб.) | Дата и номер нормативного акта об утверждении стоимости билета | Количество реализованных билетов (шт.) | |||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
В городском сообщении | |||||||||
Всего: | |||||||||
Перевозчик __________________________________________ (Ф.И.О. руководителя)
(подпись)
Гл. бухгалтер ____________________________________________________ (Ф.И.О.)
М.П. (подпись)