за ________ 20_____ г. __________________________
(наименование перевозчика)
(федеральный регистр)
Перевозки пассажиров транспортом перевозчика | Единый социальный проездной билет (либо электронный проездной билет на основе использования универсальной электронной карты с записанным электронным транспортным приложением) | Тариф за пассажирокилометр в пригородном сообщении (руб.) | Дата и номер нормативного акта об установлении тарифа | Количество поездок (шт.) | Среднее расстояние перевозки в пригородном сообщении (км) | Объем предоставленных услуг (руб.) | Разница в стоимости ЕСПБ и объеме предоставленных услуг | Сумма к возмещению (руб.) | ||
Стоимость билета (руб.) | Дата и номер нормативного акта об утверждении стоимости билета | Количество реализованных билетов (шт.) | ||||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
В пригородном сообщении | ||||||||||
Всего: |
Перевозчик __________________________________________ (Ф.И.О. руководителя)
(подпись)
Гл. бухгалтер ____________________________________________________ (Ф.И.О.)
М.П. (подпись)