ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ ОКАЗАНИИ МАТЕРИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ
Фамилия __________________________________________________________
Имя ______________________________________________________________
Отчество _________________________________________________________
Пол ___________ Дата рождения ____________________________________
Адрес места жительства ___________________________________________
Дом. телефон _____________________________________________________
Семейное положение _______________________________________________
Количество иждивенцев _______ в т.ч. детей до ________ лет _______
Пособие не получаю, получаю в размере ____________________________
нужное подчеркнуть
Средний совокупный доход на члена семьи __________________________ руб.
Прошу оказать материальную помощь мне (члену моей семьи)
__________________________________________________________________
(указать)
на _______________________________________________________________
(причина и вид)
__________________________________________________________________
Прошу перечислить назначенную материальную помощь на счет
N ________________________________________________________________
(наименование отделения и адрес банка)
или по адресу ____________________________________________________
"___"________________ 199__ г. _____________________
подпись гражданина
Данные проверил
"___"____________199__ г. _________________ _____________________
(подпись) Ф.И.О.