ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ФИНАНСОВЫХ СРЕДСТВ НА ОПЛАТУ ОТДЫХА И ОЗДОРОВЛЕНИЯ ДЕТЕЙ
Фамилия __________________________________________________________
Имя ______________________________________________________________
Отчество _________________________________________________________
Адрес места жительства ___________________________________________
Дом. телефон _____________________________________________________
Паспорт серии _________ N _______ выдан __________________________
Семейное положение _______________________________________________
Количество детей _________________________________________________
Прошу предоставить мне финансовые средства на оплату:
__________________________________________________________________
(путевки или счета организации, предоставляющей путевку с
__________________________________________________________________
указанием стоимости и периода действия путевки)
и/или ____________________________________________________________
(транспортных расходов (с указанием места отдыха / лечения)
"___"_______________ 199__ г. _____________________
подпись гражданина
Данные проверил
"___"___________ 199_ г. _________________ _____________________
(подпись) Ф.И.О.